Chirurgies laser de la cornée 2018-06-21T10:52:58+02:00

Quelle que soit la technique utilisée (Femto-LASIK, PKR et Trans-PKR), il s’agit toujours de remodeler à l’aide du laser Excimer les rayons de courbures de la face antérieure de la cornée, afin d’en modifier leur puissance.

Définition

Cette opération permet de faire converger les rayons lumineux vers le centre de la rétine. Dans le cadre d’un traitement visant à compenser la presbytie, ces différentes techniques peuvent être utilisées pour réaliser un traitement en « bascule » ou multifocal.

Plateau technique

La chirurgie laser de la cornée se pratique au Centre Ophtalmologique des Pyrénées, en bloc opératoire ISO7, aux normes d’asepsie autorisant la réalisation de chirurgies intraoculaires.

L’ensemble des chirurgies est réalisé à l’aide de matériel chirurgical à usage unique.

Laser Excimer : Schwind Amaris

Il réalise la modélisation de la cornée afin d’en modifier les rayons de courbure et donc sa puissance.

Il s’agit d’un laser de toute dernière génération permettant un traitement d’une précision extrême. Il présente entre autres comme caractéristiques :

  • Une rapidité de tir importante (entre 500 et 750 tirs par secondes), permettant des traitements très rapides.
  • Des algorithmes de traitement de pointe, permettant : une économie tissulaire, la réalisation de larges zones optiques et une diminution de l’échauffement cornéen.
  • Des spots laser très fins permettant un lissage de la surface cornéenne. Le Laser Excimer permet de sculpter un cheveu.
  • Un eye-tracker (suivi de l’œil durant la chirurgie) le plus performant permettant un suivi dans tous les plans de l’espace.
  • La possibilité d’une approche entièrement personnalisée, par couplage avec le topographe Schwind Sirius, permettant un traitement topo-guidé en fonction des cas.

Laser Femto-Seconde : Ziemer

Pour la réalisation d’un LASIK : il permet la découpe d’une lamelle de cornée au micron près dans l’épaisseur antérieure de la cornée afin de réaliser le traitement de modélisation à l’intérieur de celle-ci. Les LASIK sont réalisés entièrement au LASER femto-secondes, aucune lame n’est utilisée.

Avantage du femto-LASIK par comparaison avec une lame de micro-kératome :

  • Sécurité maximale lors de la réalisation du capot.
  • Contrôle extrêmement précis de l’épaisseur du capot en tout point de sa réalisation.
  • Bords du capot abrupt permettant une meilleure stabilité et une diminution des possibilités d’invasion épithéliale.

Femto-LASIK, PKR et Trans-PKR

Femto-LASIK

Le LASIK est la technique la plus utilisée. Elle bénéficie d’un recul de plus de 25 ans et d’une technique parfaitement maîtrisée. La sécurité du LASIK a encore augmenté depuis l’utilisation d’un laser femto-seconde pour la réalisation du capot cornéen. Plus de 150 000 interventions sont réalisées chaque année en France et plus d’un million par an aux U.S.A.

Il s’agit d’une technique chirurgicale au Laser Excimer en profondeur dans la cornée avec réalisation d’un capot dans la cornée antérieure.

Il s’agit d’une chirurgie extra-oculaire, il n’y a pas de pénétration à l’intérieur de l’œil.

Les étapes :

  • Réalisation d’un capot (lamelle) de 100 microns dans la cornée antérieure au laser femto-seconde. Cette première étape dure quelques secondes. Cette lamelle est ensuite soulevée.
  • Le Laser Excimer modélise ensuite l’intérieur de la cornée selon le profil d’ablation préalablement calculé.
  • Le capot de cornée est ensuite replacé et la cicatrisation se fait sans sutures.

La totalité de l’opération, de l’installation du patient jusqu’à la sortie de salle, dure environ 15 à 20 minutes pour les deux yeux. L’intervention est réalisée sous anesthésie locale par gouttes et est totalement indolore. Le patient sort du centre entre une et deux heures après la chirurgie.

  • Myopie : jusqu’à -9 dioptries
  • Astigmatisme : jusqu’à 5 dioptries
  • Hypermétropie : jusqu’à +6 dioptries
  • Presbytie : en association aux troubles précédents (bascule ou presby-LASIK)
  • Non douloureux en post-opératoires en dehors d’un picotement
  • Récupération très rapide de l’acuité visuelle
  • Possibilité de traitement d’importants troubles visuels
  • Consultations de contrôle le lendemain, une semaine, un mois et six mois après la chirurgie.
  • La reprise du travail est possible à J1 de la chirurgie pour les petits défauts visuels. Elle se fera plutôt entre J3 et J5 pour les défauts visuels importants.
  • Les soins post-opératoires comprennent des gouttes anti-inflammatoires pendant 1 mois et des larmes artificielles pendant 6 mois

La vision est correcte dès le lendemain et en amélioration continue sur les quelques jours post-opératoires. Malgré l’extrême précision des lasers actuels, le résultat recherché est dépendant des phénomènes de cicatrisation post-opératoire. Très rarement, il est donc possible d’observer une sous ou sur-correction du traitement nécessitant une retouche.

PKR

Technique plus ancienne que le LASIK, elle n’en reste pas moins intéressante aux vues des avantages sécuritaires qu’elle peut proposer. Il s’agit du même traitement laser mais réalisé en surface de la cornée après avoir réalisé l’ablation de la première couche de la cornée (épithélium) qui repousse en quelques jours.

Il existe un regain récent d’intérêt pour cette technique, notamment aux U.S.A. De plus, cette technique a largement bénéficié des avancées technologiques des lasers, notamment en termes de profil d’ablation et d’algorithme de traitement, avec une diminution des inconvénients pour le patient.

Il s’agit d’une chirurgie extra-oculaire, il n’y a pas de pénétration à l’intérieur de l’œil.

Les étapes :

  • Ablation de la couche la plus superficielle de la cornée (épithélium) à l’aide d’alcool à 20°.
  • Le Laser Excimer modélise ensuite la surface de la cornée selon le profil d’ablation préalablement calculé.
  • Une lentille pansement est placée en fin d’intervention.

La totalité de l’opération, de l’installation du patient jusqu’à la sortie de salle, dure environ 10 minutes pour les deux yeux. L’intervention est réalisée sous anesthésie locale par gouttes et est totalement indolore durant la procédure. Le patient sort du centre entre une et deux heures après la chirurgie.

Les indications standards sont les suivantes :

  • Myopie : jusqu’à -3 dioptries
  • Astigmatisme : jusqu’à 1,25 dioptries

Les indications peuvent être élargies grâce à l’application d’un médicament (Mitomycine) pendant quelques secondes à la surface de la cornée en fin d’intervention afin de limiter les réactions inflammatoires post-opératoires.

  • Absence de réalisation de capot cornéen : meilleur respect de la biomécanique de la cornée et possibilité d’opérer les cornées plus fines.
  • Chirurgie moins onéreuse.
  • Un gêne importante voire une douleur sera ressentie en post-opératoire pendant 48h, nécessitant un traitement antalgique dans la plupart des cas.
  • Consultations de contrôle à J3, J8, un mois et six mois après la chirurgie.
  • La reprise du travail n’est possible qu’après 7 jours, il est donc nécessaire de poser des vacances (un arrêt de travail ne peut être prescrit pour ce type de chirurgie).
  • Les soins post-opératoires comprennent des gouttes anti-inflammatoires pendant 1 mois et des larmes artificielles pendant 6 mois.

La vision utile et correcte est récupérée en 1 semaine. Une bonne vision est récupérée à 1 mois de la chirurgie. Le résultat final obtenu à 6 mois est identique à celui obtenu en LASIK.

Malgré l’extrême précision des lasers actuels, le résultat recherché est dépendant des phénomènes de cicatrisation post-opératoire. Très rarement, il est donc possible d’observer une sous ou sur-correction du traitement nécessitant une retouche.

TRANS-PKR (PKR 100% laser)

C’est une évolution récente de la PKR standard, la TRANS-PKR présente de nombreux avantages. Il s’agit de la même chirurgie de surface, mais l’ablation de la première couche de la cornée (épithélium) est réalisée avec le laser. Il s’agit donc de la première chirurgie réfractive 100 % laser ne nécessitant aucun contact physique avec l’œil. Une trans-PKR sera réalisée plutôt qu’une PKR à chaque fois que cela est possible (non réalisée pour les très faibles corrections).

Il s’agit de la même intervention qu’une PKR standard, mais il n’y a pas d’utilisation d’alcool pour réaliser l’ablation de la couche superficielle de la cornée. L’ensemble de la chirurgie est réalisé par le laser, en une seule étape de quelques secondes, sans aucun contact avec l’œil.

Les indications standards sont les suivantes :

  • Myopie : jusqu’à -4 dioptries
  • Astigmatisme : jusqu’à 1,25 dioptries

Les indications peuvent être largement élargies grâce à l’application d’un médicament (Mitomycine) pendant quelques secondes à la surface de la cornée en fin d’intervention afin de limiter les réactions inflammatoires post-opératoires.

  • Chirurgie sans contact, 100% laser
  • Moins de gêne ou de douleurs post-opératoire
  • Guérison plus rapide de la surface cornéenne
  • Moins d’inflammation cornéenne (haze) en post-opératoire
  • Un gêne importante voire une douleur sera ressentie en post-opératoire pendant 24 à 36h, nécessitant un traitement antalgique dans la plupart des cas (durée plus courte qu’une PKR standard).
  • Consultations de contrôle à J3, J8, un mois et six mois après la chirurgie.
  • La reprise du travail n’est possible qu’après 7 jours, il est donc nécessaire de poser des vacances (un arrêt de travail ne peut être prescrit pour ce type de chirurgies).
  • Les soins post-opératoires comprennent des gouttes anti-inflammatoires pendant 1 mois et des larmes artificielles pendant 6 mois.

La vision utile et correcte est récupérée en 1 semaine. Une bonne vision est récupérée à 1 mois post-opératoire. Le résultat final obtenu à 6 mois est identique à celui obtenu en LASIK.

Malgré l’extrême précision des lasers actuels, le résultat recherché est dépendant des phénomènes de cicatrisation post-opératoire. Très rarement, il est donc possible d’observer une sous ou sur-correction du traitement nécessitant une retouche.

La prise en charge de la presbytie ne constitue pas une guérison de celle-ci. Il s’agit de méthodes permettant de la compenser, au prix d’effets secondaires plus ou moins gênants qu’il faut avoir compris et acceptés avant la chirurgie. Les chirurgies laser de la presbytie permettent de se passer de lunettes dans 80 à 90% des activités de la vie quotidienne en fonction de l’âge et des activités.

Deux modalités de prise en charges sont possibles en traitement laser de la cornée :

La Monovision ou « Bascule »

  • Il s’agit de corriger l’œil directeur parfaitement en vision de loin et de laisser l’œil dominé légèrement myope afin que celui-ci voie de près.
    La myopie de l’œil dominé est dépendante de l’âge et des défauts optiques pré-existants, le plus souvent ciblée entre -1,00 et -1,50.
  • Cette monovision simple donne une autonomie incomplète mais importante dans la vie de tous les jours. Elle permettra une vision intermédiaire sur l’ordinateur et toutes les activités à cette distance : manger, cuisiner, bricoler, tablette sur les genoux… La vision de près sera possible jusqu’à environ 50 ans (dépendant des patients) et nécessitera par la suite une paire de lunettes pour la lecture prolongée.
  • Cette correction peut être apportée en LASIK, PKR ou Trans-PKR.
  • Les inconvénients sont une fatigue oculaire durant les premières semaines, une qualité de vision de loin pouvant être ressentie comme moins performante malgré 10/10, la nécessité fréquente de porter des lunettes pour la conduite de nuit et le besoin de lunettes de près après 50 ans.

La multifocalité (Presby-LASIK)

  • Il s’agit de créer dans l’aire pupillaire d’un même oeil, une zone de puissance variant du centre (vision de près) vers la périphérie (vision de loin). Le cerveau reçoit donc plusieurs images et sélectionne la bonne. Cette technique permet de donner de la profondeur de champ par pseudo-accommodation.
  • Cette multifocalité est souvent associée à un petit degré de monovision (entre -0,50 et -0,75 dioptries de myopie) appelée micro-monovision. Elle peut être appliquée uniquement sur un seul œil (œil dominé) afin de garantir une vision de loin maximale sur l’œil dominant.
  • Cette technique donne une autonomie incomplète mais importante comme en monovision. En comparaison à la monovision simple, la vision est :
    • Souvent un peu plus performante en vision de près dans le temps
    • Plus agréable par diminution de la différence de correction entre les deux yeux
  • Cette correction peut être apportée uniquement en LASIK, on parle alors de Presby-LASIK.
  • Les inconvénients sont la nécessité d’une période de neuroadaptation, une qualité de vision de loin pouvant être ressentie comme moins performante malgré 10/10, la possibilité d’éblouissement et de halos nocturnes. Un besoin de lunette de près sera le plus souvent nécessaire après 55 ans. La vision de près est acquise rapidement après la chirurgie mais la vision de loin prend plusieurs semaines pour être optimale.