Les glaucomes chroniques 2018-06-05T15:54:16+02:00

Les glaucomes chroniques

Définition

Le glaucome est une pathologie du nerf optique évoluant de manière insidieuse dont le principal facteur de risque est une pression oculaire trop élevée. L’augmentation de la pression à l’intérieur de l’œil est à l’origine d’une destruction progressive des fibres du nerf optique et d’un rétrécissement concentrique évolutif et irréversible du champ visuel.

Les glaucomes sont fréquent, ils touchent 2% de la population de plus de 45 ans.

Causes

Les causes exactes du glaucome ne sont aujourd’hui pas parfaitement élucidées mais l’hypertonie oculaire joue le rôle de principal facteur de risque.

L’équilibre entre sécrétion et résorption de l’humeur aqueuse (fluide nourricier sécrété en permanence à l’intérieur de l’œil) définit une pression moyenne et normale à l’intérieur de l’œil. Différents mécanismes peuvent entrainer un obstacle à la résorption de l’humeur aqueuse et déclencher une augmentation de la pression intraoculaire.

De plus, une fragilité du nerf optique lui-même ou de ses vaisseaux nourriciers peut jouer un rôle dans certains glaucomes.

Classification

Il existe différents types de glaucomes classés anatomiquement et par mécanisme causal. Le plus fréquent est le glaucome primitif à angle ouvert. D’autres types de glaucomes sont possibles :

  • Glaucome par fermeture de l’angle
  • Glaucome pigmentaire ou exfoliatif
  • Glaucome secondaire à une inflammation…

Deux types de glaucomes sont très particuliers :

  • Le glaucome à pression normale (atteinte du champ visuel avec une pression oculaire qualifiée de normale)
  • Le glaucome congénital ou juvénile (glaucome atteignant le nouveau-né jusqu’à l’adolescent)

Les glaucomes peuvent être en partie héréditaires nécessitant une surveillance accrue en cas d’antécédent familial.

Quels symptômes ?

Le rétrécissement du champ visuel est en général non perçu par le patient jusqu’à un stade très avancé de la maladie. En effet, l’évolution est dans la majorité des cas lente et débute en périphérie de la vision, épargnant la vision centrale jusqu’au stade terminal de la maladie. De plus, les deux yeux ne sont pas forcément atteints de manière symétrique, un œil pouvant compenser l’autre. L’hypertonie chronique n’est pas non plus perçue par le patient.

A un stade plus évolué de la maladie, le patient peut se cogner contre les murs ou ne pas voir certains objets ou personnes dans son entourage du fait d’un rétrécissement de son champ visuel.

Au stade terminal, un glaucome non traité ou réfractaire aux différents traitements peut amener à une perte totale de la vision périphérique et centrale de l’œil.

Dépistage et diagnostic

L’évolution étant insidieuse et l’atteinte du champ visuel non perçue par le patient jusqu’à un stade avancé, seul un dépistage par votre ophtalmologiste permettra de poser le diagnostic suffisamment tôt.

Le diagnostic de glaucome à la phase initiale repose sur un faisceau d’arguments cliniques et d’examens complémentaires :

  • Mesure de la pression intra-oculaire
  • Analyse du nerf optique au fond d’œil
  • Pachymétrie : mesure de l’épaisseur cornéenne
  • Gonioscopie : analyse de l’angle irido-cornéen
  • Analyse OCT du nerf optique
  • Champ visuel

En effet, une hypertonie oculaire ne signifie pas pour autant un glaucome. Seul 10% des hypertonies oculaires sont des glaucomes. En cas d’antécédents familiaux de glaucome, le dépistage devra être répété plus fréquemment.

Quels traitements ?

Aucun traitement aujourd’hui ne permet de régénérer les atteintes du nerf optique et de récupérer les altérations du champ visuel irréversibles.

L’objectif du traitement de tous les glaucomes est de lutter contre l’hypertonie oculaire afin d’obtenir une pression oculaire « cible » permettant d’observer une stabilité de l’évolution de la maladie et des différents examens, principalement du champ visuel.

Les différentes familles de collyres hypotonisants représentent la première ligne de traitement. Ceux-ci peuvent être combinés entre eux afin d’atteindre la pression « cible ». Chaque famille de traitement présente ses propres effets secondaires et contre-indications pouvant en limiter la prescription.

Il est primordial que le traitement soit parfaitement suivi et accepté par le patient pour espérer stopper l’évolutivité de la maladie.

En cas d’insuffisance, de non tolérance ou de mauvaise observance du traitement collyre (ou parfois maintenant en première intention), un traitement par laser SLT peut être proposé afin de rendre le trabeculum plus perméable en le « nettoyant ». Ce traitement permet de limiter la nécessité en collyres hypotonisants et peut être répété. Le laser SLT ne peut être proposé dans toutes les formes de glaucomes.
En cas de glaucome par fermeture de l’angle ou pour éviter son apparition en cas de diagnostic d’angle irido-cornéen fermé, un « trou » peut être réalisé à travers l’iris à l’aide du laser YAG afin de rétablir l’équilibre des pressions de part et d’autre de celui-ci.
Ces traitements sont abordés dans chapitre : traitements chirurgicaux des glaucomes.

Surveillance

Toute atteinte du nerf optique étant irréversible, une surveillance stricte adaptée à chaque cas, le plus souvent semestrielle, permettra de déterminer l’efficacité suffisante du traitement et la stabilité de la maladie.